1、慢性肝病合并糖尿病发生率无论是慢性乙肝还是丙肝合并糖尿病的发病率都明显高于普通人群,慢性肝炎合并糖尿病的发生率在10.25%,肝硬化合并糖尿病的发生率13%,其中慢性丙型肝炎合并糖尿病发病率为12.6%-32%,明显高于对照人群,说明慢性肝病是糖尿病发生的高危人群。2、慢性肝病为何“青睐”糖尿病肝脏是人体一个很重要的脏器,它有解毒、合成、分解、代谢等许多功能。我们每天吃的东西主要成分是糖、蛋白质、脂肪,绝大部分都要经过肝脏进行生物转化,成为人体自身能利用的物质。因此,当慢性肝实质损害到一定程度时,葡萄糖耐量进行性减退致使其中部分病人最终发展为糖尿病。另外,肝炎病毒本身,特别是丙型肝炎病毒直接干扰了胰岛素的信号传导过程,导致胰岛素抵抗,从而大大增加了慢肝患者合并糖尿病的发生几率。3、慢性肝病合并糖尿病有何特点慢性肝病合并糖尿病的多饮、多尿、多食和体重减少的“三多一少”症状不明显,常常由于慢性肝病症状比较突出而掩盖了糖尿病的表现,或与糖尿病的症状相似而混淆,加上肝病患者的肝脏再生葡萄糖的能力下降,致使空腹血糖升高不明显,而以餐后血糖升高为主,从而延误了糖尿病的诊断。例如肝硬化病人应利尿剂治疗时出现的多尿和口渴症状与其并发糖尿病所出现的多尿和口渴相混淆,使患者忽视糖尿病的存在,因此我们不仅要关注慢性肝病合并糖尿病的临床症状,同时有慢性肝病者更要定期监测空腹和餐后血糖,以尽早发现糖尿病。4、慢性肝病合并糖尿病治疗的原则首先要控制好肝病,同时治疗糖尿病。在合理饮食和运动治疗以及积极治疗肝脏疾病的基础上,对血糖控制不佳的患者原则上主张尽早使用胰岛素或胰岛素类似物,或根据患者肝功能情况尽可能选择对肝损害最小的口服降糖药。在肝功能衰竭或合并感染、手术等应激时,必须应用胰岛素治疗。选用胰岛素治疗,不但有效降低血糖,还可有利肝细胞修复、肝功能恢复。肝功储备功能差的患者尤其应该尽早应用胰岛素。对肝功能稳定的患者可以通过饮食治疗和口服a葡萄糖苷酶抑制剂等药物控制血糖,原则上慎用双胍类制剂和噻唑烷二酮类药物。几种药物的介绍:1)磺脲类降糖药物:主要通过肝脏代谢,有不同程度肝损害的不良反应,对重症肝炎、肝硬化晚期、肝功能衰竭和肝癌患者禁用。肝功能正常或损害较轻者,可选择对肝脏损害较轻的如达美康和糖适平等药物。2)双胍类降糖药物:二甲双胍适合于肥胖、肝功能代偿较好的病人。如果肝硬化、肝功衰竭和肾功能不全的患者合并糖尿病时可以适当选择,有发生乳酸酸中毒危险的潜在,应禁用。3)а一葡萄糖苷酶抑制剂:有效成分为阿卡波糖(拜糖苹)和伏格列波糖(倍欣片),适合餐后血糖升高为主的患者。肝损害很小,其安全性比前两种降糖药好,但失代偿肝硬化患者常有消化吸收障碍,使用该制剂后可能会导致腹胀加重,严重肝损害者慎用。4)噻唑烷二酮类:罗格列酮可改善2型糖尿病胰岛素抵抗,其肝损的安全性较曲格列酮高。慢性肝病合并糖尿病中应用存在安全隐患,肝病患者应慎用。5)胰岛素促泌剂:瑞格列奈是进餐时灵活服用的促胰岛素分泌剂,调节餐时血糖,大部分在肝脏代谢,主要通过胆汁排泄。理论上,轻度肝功能不全者可以应用,但我们一般不在肝炎、肝硬化合并糖尿病患者中应用。6)胰岛素和胰岛素类似物:目前对2型糖尿病患者使用胰岛素更积极,对于不适合选择口服降糖药或口服降糖药失效者,应尽快应用胰岛素治疗。以每餐前注射短效型胰岛素较为合理,但对空腹血糖高者仍可以在睡前加用一次中效胰岛素。慢性肝病合并糖尿病的患者能达到满意控制血糖的胰岛素剂量,相对比非肝炎病人要少,尤其随着肝功改善更加注意要适当减少剂量。5、肝病合并糖尿病的家庭护理1)重视血糖检测大部分肝病合并糖尿病的病人,对学糖检测重视程度不够。尤其是没住院的病人,血糖检测直接影响病人肝病和糖尿病的恢复和预后。所以,提高病人对血糖监测的重视程度极其重要,病人应学会自我监测血糖的方法。单纯糖尿病患者的血糖控制标准较严格,对于慢性肝炎合并糖尿病的控制标准具有一定的参考作用。可是肝病患者易于出现低血糖反应,而低血糖对肝脏的恢复极为不利。所以其控制标准须相应降低要求,应用降糖药或胰岛素宜小剂量开始,逐渐调整,避免发生低血糖。低血糖的发生往往在饭前、夜间出现。严重低血糖不仅会损伤肝脏,而且会危及生命。要预防和发现低血糖,有心慌、出冷汗等不适时,最好及时测量血糖。同时适量进食糖水或甜点。2)正确使用胰岛素和降糖药物双胍类降糖药:苯乙双胍(降糖灵)和二甲双胍(甲福明、美迪康)在肝病患者使用时有低血压和缺氧情况发生,用后要注意观察。磺脲类降糖药:优降糖、达美康、美吡达、糖适平等磺脲类药物的剂量及疗程个体差异较大,并且部分病人可出现低血糖反应,需注意用药后观察。胰岛素是避免肝脏损伤的理想降糖药。但是,每天注射不太方便。病人往往因不愿接受影响治疗。所以,病人要提高使用胰岛素的依从性。开始注射胰岛素应观察有无低血糖,长期使用者还应观察注射部位有无异常情况,现在的人胰岛素制剂,如诺和灵、优泌林等,纯度非常高,很少出现皮下硬结、脂肪组织萎缩等反应。对于刚开始用胰岛素的病人要耐心学会自己使用,为方便在家自己注射做准备。3)注意防止皮肤感染肝硬化合并糖尿病的病人伴有深中度黄染,常常出现皮肤瘙痒,要避免搔抓,防止皮肤破溃,引起感染。如发现皮肤破溃和感染时,要及时正确处理,防止溃烂、感染加重。4)掌握运动疗法合理的运动是治疗肝病合并糖尿病的基本方法之一,但慢性肝炎或肝硬化病人合并糖尿病的运动方式和运动量要视病情轻重而定。病情较轻者,可适当运动,运动量可以用心率来衡量。那么怎样用心率计算适宜的运动量呢?一般可在运动结束后立即数脉搏,可以数15秒,然后乘以4便得出每分钟心率。运动中的心率保持在(220-年龄)×60-85%的范围之内,即可认为是运动量比较合适。比如一个60岁的人,他或她的运动后心率范围=(220-60)×60~85%=96~136次/分比较适宜。运动要在餐后1小时后进行,时间应不少于20~30分钟,一般不超过1小时。应尽量选择自己最喜爱的运动,运动方式多种多样,如跑步、游泳、打球、爬山、跳舞、做操、打太极拳等都是有益于身心的健康运动。对于慢性肝病病情较重或肝硬化失代偿期的病人来说,要在医生指导下进行运动。一般来说,此时应以卧床休息、保肝治疗为主。一旦病情恢复,可选择散步这种简单易行的运动方式。4)了解胰岛素使用的注意事项①胰岛素应在医生指导下应用②使用胰岛素后同样要严格控制主食量。③胰岛素需在饭前30分钟皮下注射,但现在有些胰岛素很方便,不限制时间,可以在吃饭时或刚吃了几口饭或刚吃完饭均可以注射,不影响疗效,如优泌乐。④更换新药须排出针孔内空气,注射前需摇动针管使药液充分混合,注射时要在皮下保留5-6秒后方可拔针。⑤在刚开始应用胰岛素时要在医生指导下,决不可擅自调整用量,定期复查空腹及餐后2小时血糖,以防止低血糖发生和及时调整胰岛素剂量。⑥注意保质期和储存方式,平时将针剂和胰岛素放置在冰箱冷藏室门格内。⑦在注射胰岛素的前后,请注意观察有无低血糖反应,(如:发抖、出虚汗、无力、肢冷、饥饿、头晕、嗜睡、心跳加快、面色苍白、视力模糊、手足和嘴唇麻木或刺痛、焦虑不安、情绪不稳、甚至不清醒甚至昏迷等等。)6、了解烟酒对疾病的影响戒掉烟酒对于疾病恢复非常重要。烟草的烟雾中有4000余种有害物质,60多种为可疑或已知致癌物。其中尼古丁是一种神经毒素和剧毒物质。烟焦油中也含有大量的致癌物,烟中的有害物质要在肝脏解毒,增加肝脏负担,影响肝病恢复。饮酒对肝脏及糖尿病危害更为明显。酒精可增加肝内甘油三酯的合成,减少脂类在肝内的氧化,减少肝脂蛋白释放导致脂肪肝引起酒精性肝炎。饮酒后肝细胞的抗病毒能力明显减弱,病毒复制指标往往偏高。大量病毒复制会加重肝细胞的坏死。酒精对胃粘膜的刺激,也会使门脉高压静脉曲张的病人诱发消化道出血。总之,肝病合并糖尿病的家庭护理质量,直接影响此病的恢复。我真切的希望通过我以上几方面的提醒,能够起到控制疾病发展,提高生活质量的作用。最后祝大家早日康复!
有报道,在60-79岁老年人群中,贫血发生接近35%,而到了80岁以上,发生率高达45%。所谓贫血,实际上主要是血液中的红细胞、血红蛋白(Hb)含量减少所致。即在我国成年男性Hb<120g/升,女性Hb<110g升/,就是贫血;而世界卫生组织对65岁以上老年人的贫血定义为男子<130g/升,女子<120g/升。 (一)老年人缺铁性贫血 一、定义及成因 铁是Hb合成的重要原料之一,当机体缺乏铁元素时,会影响Hb的合成而导致贫血。正常成年人(老年人参照成年人)体内含量为3-5克。照成年人)体内含量为3-5克。老年人之所以贫血,首先与造血功能下降有关,这是年龄造成的,属于自然现象;另外老年人最常见的营养性贫血,也就是缺铁性贫血,主要是老年人牙齿不好、嚼东西不灵光,加之消化吸收能力差,不少老年人有各种慢性病,对很多食物,尤其是肉类的限制,而肉类中富含的铁和维生素B12恰恰又是造血的主要原料,造成摄入不足;如果老年人经常有失血,如消化道出血、痔疮出血、甚至癌症等严重疾病,会经常丢失红细胞,造成内源性铁不足。因此,要弄清楚贫血背后的原因,看看是普通的营养性贫血,还是隐藏着更为严重的恶性疾病很重要。 二、防治措施 铁主要来源于食物中的肉类、肝、鱼及餐具中的铁锅。植物性食物中的铁较动物食物中的铁难以吸收,肉类和酸性药物如维生素C等可促进铁的吸收,相反能与铁结合的盐类,如植物盐、磷酸盐等可减少铁的吸收。为了促进铁的吸收,应注意吃一些酸性食物,如西红柿、酸枣、酸黄瓜、酸性水果等,少饮浓茶,咖啡,蛋类、牛奶及抗酸药物等均可干扰铁的吸收和利用。 积极查明病因,在针对病因治疗的同时,适当补充铁剂。常选用的有硫酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁等,铁剂在进餐时或餐后服用可减轻其副作用,同时服用维生素C促进铁的吸收。只有严重的为肠道反应而不能耐受口服铁剂,或慢性腹痛腹泻、胃肠手术影响铁的吸收时,才考虑注射右旋糖苷铁等制剂治疗。严重时输注红细胞悬液。以上用量应在专业医生指导下应用。 三、生活指南 老年人贫血往往症状不典型,容易被家人和医生忽视。一般来说,出现乏力、心慌、气促、心前区痛、头晕、眼花等症状,就要高度引起重视,会进一步发展成面色苍白、口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难、皮肤干燥角化、毛发易折断脱落、指甲不光整、扁平甲或反甲形成等。若出现上述症状及病症,可及时到医院就诊,做一个简单的血常规,若是贫血,需遵医嘱进行相关治疗。 众所周知,食补可以起到既补充营养又改善贫血的作用。平时应注意富含维生素C与富含铁的食物搭配饮食。需要提醒的是,阿胶等保健品中的含铁量是不够的,还需要药物的补充,同时治疗原发病,如慢性消化道出血、支气管扩张、癌症、泌尿道炎症、阴道炎症及出血等。注意药物如阿司匹林等诱发的出血,及时发现及早停用此类药物。 (二)老年人巨幼细胞性贫血 一、定义及成因 巨幼细胞贫血是指叶酸和(或)维生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。叶酸广泛存在于各种食物中,以绿色蔬菜、瓜果、肝脏和奶制品中含量最多。营养性巨幼细胞性贫血是老年人常见的贫血原因之一,其中以叶酸缺乏多见。老年人因牙齿疾病摄入缺乏持续3-4个月即可出现叶酸缺乏的表现;各种空肠疾患,某些药物如抗癫痫药、柳氮磺吡啶、乙醇等可抑制叶酸的吸收;甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶等叶酸拮抗药物以及先天性某些酶的缺乏均可影响叶酸的代谢及利用;甲状腺机能亢进、感染、肿瘤及孕妇、哺乳期妇女,叶酸需要量增加时,不注意补充会诱发贫血。一个完全素食者需经10-15年才出现维生素B12缺乏的表现。 二、防治措施 老年人应注意营养物的补充,纠正偏食及不良烹调习惯,多食新鲜蔬菜及动物蛋白质。部分老年人因患有冠心病、糖尿病、高血压而盲目控制饮食,也可以致巨幼细胞性贫血。所以应科学调配膳食才能预防发生。在用叶酸和维生素B12补充治疗的同时积极治疗原发病。叶酸缺乏的补充:口服叶酸,每次5毫克,每天3次;对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙3毫克/天,直至血象恢复正常。如同时又缺铁,则需补充叶酸数日,待消化道症状消失,再给铁剂。如同时又有维生素B12缺乏,则必须同时注射维生素B12,否则会因为维生素B12的缺乏导致神经系统损害。恶性贫血、胃切除者及先天性内因子缺乏者,需终生注射维生素B12治疗。叶酸缺乏者常伴多种维生素缺乏,需同时补充维生素C、维生素B1和维生素B6。 三、生活指南 一般来说,老年人出现明显的食欲减退、腹泻、腹胀及舌炎,并且舌质红伴疼痛、舌乳头萎缩、舌面光滑(称“牛肉舌”),且伴有嗜睡或精神错乱,情感障碍等,首先要考虑叶酸缺乏。应积极去医院检查诊治。如果软弱无力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎症状,以及出现亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性,多见于维生素B12缺乏,如果不及时治疗,多半会发展为恶性贫血,造成治疗过程漫长,效果欠佳。长期大量饮酒可引起巨幼细胞贫血,因酒精能阻碍叶酸和维生素B12的吸收和利用,所以老年人应及时忌烟酒;老年人用药时要注意筛选,乙胺嘧啶、苯妥英钠、巴比妥钠、异烟肼、乙醇、保泰松、氨甲喋呤等同样抑制叶酸的和维生素B12的吸收利用。 (三) 老年人再生障碍性贫血 一、定义及成因 再生障碍性贫血(简称“再障”)是一组由于化学、物理、生物因素导致的或不明原因的骨髓干细胞及(或)造血微环境损伤。原发性再障多见于青少年,老年人少见。继发性再障由化学品(如笨)、电离辐射、感染(一些病毒、如肝炎病毒、EB病毒等)、药物(尤其是抗菌药物、抗肿瘤药物、抗风湿药物、金刚制剂及抗惊厥制剂)引起。近年来老年人群中发病率有所上升,且随年龄增长女性发病率逐渐升高,可能与体内雌激素水平下降有关。 二、防治措施 积极寻找致病因素并终断与其接触,避免一切引起骨髓抑制的物质;治疗未生效前,可以通过输血将Hb维持于一定水平;防止出血和感染;以各种方法刺激骨髓再生。常用的药物有:丙酮、十一酸睾丸酮、司坦唑醇、去氢甲睾酮,急性型可用抗胸腺球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白和肾上腺皮质激素等。老年男性患者使用雄激素应注意前列腺肥大可能加重。近年来环孢素广泛应用于急、慢性再障。也可以佐以益气养血、健脾温肾的中药结合治疗。部分老年患者脾切除后贫血可以缓解,但因年龄限制不适合进行骨髓移植。 三、生活指南 老年人一旦出现贫血、出血、感染等首发症状,应立即送医院进行诊治。多数老年人起病慢,以贫血为首发,出血轻,感染易控制,当与其他老年病并存时症状不典型,易误诊,故不容忽视,要早诊早治,以防病情恶化危及生命。老年人再障多有致病因素接触史,如药物等因素,要注意防范,勤去医院做血液化验。 (四) 老年人肿瘤相关性贫血 一、定义及成因 老年人肿瘤性疾病所致的贫血叫肿瘤相关性贫血(简称“CRA”)。通常以消化道肿瘤及造血细胞肿瘤为多见。 二、防治措施 积极控制原发病及输血治疗是治疗CRA的主要措施。如胃肠道肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、泌尿系肿瘤等出血及肿瘤侵犯骨髓引起的贫血,如果原发病得不到有效控制,其贫血是无法纠正的。围手术期输血及化疗后输血也是纠正贫血主要的手段。但其疗效维持时间短,不良反应大,多有发热、皮疹、肝炎艾滋传染、产生特异性抗体等,也不能完全改善预后,只有当Hb<60g/L才考虑输血。促红细胞生成素(EPO)是一种自体分泌的激素,主要产生于肾脏,通过骨髓前体红细胞膜表面的EPO受体结合,促进红细胞分泌成熟。EPO治疗CRA有一定疗效,有效率40-79%,其应用可减少50%输血需求,提高生存质量,但血栓性疾病风险也会增加,可酌情使用。对于存在出血的患者,给予适当的止血药物治疗。另外,老年CRA患者存在巨幼细胞贫血、缺铁性贫血较多,应注意补充铁剂和叶酸、维生素B12。 三、生活指南 随着科学的进步,老年肿瘤患者生存期明显延长,CRA对老年人生活质量的影响越来越大。输血及使用EPO是目前治疗的最常用方法,但积极的抗肿瘤治疗是其根本。尽管目前对CRA的治疗尚存在诸多问题,但已逐渐对CRA的发病机理及其对肿瘤治疗和预后的影响有所清晰,医生也越发重视,CRA必将得到越来越规范有效的治疗。
谈老年人降血压药用药时间 多数老年人的血压呈“两峰一谷”的状态波动 (亦称勺型血压),即上午9-11时、下午4-6时为 高峰值,从晚上6时起呈缓慢下降趋势,直至次日 凌晨2-3时最低。因此,建议老年高血压病人联合 使用中效、长效降压药最好:长效药作为主要用药 早晨一次服用,配合一种中效药两头用,一般服药 时间上午6-8时、下午3-6时最理想。因为入睡后血 压相对低,血流缓慢,血粘度增高,较晚或过量使 用降压药会促使血压进一步降低而促发脑血栓。血 压轻度升高的老年患者应在白天下午3时以前服药较安全。
一、总体概述支气管哮喘是一种非特异性炎症为特征的慢性气道高反应性疾病。其中涉及到相互作用的多种炎性细胞,肥大细胞作为引起急性哮喘的主要细胞起“扳机”作用;而嗜酸性粒细胞被认为是诱发慢性哮喘气道炎症的主要效应细胞,已证实嗜酸性粒细胞的百分比及技数与FEV1成反比关系。过敏性或所谓外源性(IgE型)哮喘是由于抗原-抗体复合物附着于肺表面的肥大细胞,致使局部释放各种支气管收缩的化学递质所致,如组织氨、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子、血小板活化因子、中性粒细胞趋化因子、嗜碱粒细胞的血管舒缓素、前列腺素类和缓激肽等。这些物质可在支气管反应性增高的基础上由变应原或其他因素引起不同程度的弥漫性支气管痉挛、黏膜水肿和黏液分泌增多及年貌纤毛功能障碍等变化,反射性迷走神经兴奋使肺泡管收缩。支气管平滑肌中CAMP减少和CGMP增多可加重气道阻塞。二、常见成因1、遗传因素 许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高。目前,对哮喘的相关基因尚未完全明确,但有研究表明,有多位点的基因与变态反应性疾病相关。这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。2、促发因素 环境因素在哮喘发病中也起到重要的促发作用。相关的诱发因素较多,包括吸入性抗原(如:尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等)和各种非特异性吸入物(如:二氧化硫、油漆、氨气等);感染(如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染);食物性抗原(如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等);药物(如心得安、阿斯匹林等);气候变化、运动、妊娠、情绪激动和紧张等都可能是哮喘的诱发因素。三、临床特点1、哮喘是一种支气管反应性增多而表现为可逆性气管阻塞的症候群。主要是间歇性发作伴有笛性干鸣音和喘鸣音的呼气性呼吸困难。2、发病前常有鼻痒、喷嚏、流涕、喉痒、胸闷、咳嗽等症状。3、大多在儿童或青年时发病,可有过敏家族史和季节发作史。典型哮喘常常突然发作,表现喘鸣性呼吸困难伴有胸闷、咳嗽,严重时出现紫绀,呈端坐呼吸。一般可自行缓解或用解痉平喘药物缓解。4、部分患者哮喘24小时以上者称为哮喘持续状态,表现极度呼吸困难,明显紫绀,心动过速及肺气肿体征。两肺布满哮鸣音,可并发肺大泡或气胸及纵隔气胸。四、诊断提要1、反复阵发性呼吸困难、哮鸣、干咳,发作停止后可分泌大量痰液,急性发作与症状缓解期常交替发生。2、嗜酸性粒细胞计数常>300/mm3。3、由于通气/血流失调而出现中等程度低氧血症。4、血清IgE浓度在外源性哮喘时升高。5、胸部X线显示过度充气征。6、肺功能检查:(1)肺活量(VC)、1秒钟用力呼气容量(FEV1)和FEV1 /VC比率降低、最大呼气中期流速(MMER)、25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%)以及呼气流量峰值(PEF)均减少,缓解期可逐渐恢复。(2)残气量和功能残气量增加。7、老年人肺功能指标FEV,FEV1/FVC,PEF显著低于青年人。五、鉴别要点1、青壮年人在运动后发生呼吸困难应怀疑哮喘。2、阵发性夜间呼吸困难可见于充血性心力衰竭。3、中老年人首次哮喘一般为内源性哮喘,儿童和青少年人哮喘常为过敏性哮喘。4、嗜酸性粒细胞计数增高(>50/ mm3)是哮喘恶化的征兆。5、由于环境污染、家居装修、宠物豢养乃至巨大的精神压力等诸多因素的影响, 咳型哮喘(cough variant asthma,CVA)又称为咳嗽变异型哮喘、过敏型咳嗽、隐匿型哮喘的发病率也越来越高。6、同时伴有鼻息肉是内源性哮喘的征象,可能对阿司匹林不能耐受。7、哮喘病人伴有棕色痰,胸部X线游走性浸润阴影,提示过敏性曲菌病。8、老年人哮喘常与长期吸烟、β受体阻断剂的应用、阿司匹林及非类固醇消炎药的应用、胃食管反流、神经调节机制、反复的上呼吸道感染、冷空气及运动、吸入尘螨等变应原、接触食品添加剂,防腐剂,漂白剂等有关。六、治疗导向1、过量应用异丙基肾上腺素之类气雾剂,轻则引起心动过速或心律失常,重则支气管更痉挛,或心跳骤停(β阻滞作用)。目前已被高选择性β2受体激动剂所代替。2、β2受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药物,但不主张长期应用,因为长期应用会引起β2受体功能下调和气道反应性增高。3、新一代长效β2受体激动剂作用时间达12-24小时,适用于夜间哮喘。4、严重心衰和肝病时使用茶碱类药物剂量适当减少,间歇亦延长。5、皮质激素一般用于β2受体激动剂、抗胆碱类、茶碱类药物无效的严重或顽固性哮喘。6、哮喘是一种慢性气道炎症性疾病,适当的抗炎治疗十分重要,多数在综合治疗下均能有效控制。7、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊、漏诊或治疗不当,特别是过量使用了β2受体激动剂或茶碱,过迟使用皮质激素。8、哮喘成功管理目标:(1)尽可能控制、消除有关症状;(2)预防、控制哮喘发作;(3)使肺功能尽可能接近正常水平;(4)保证患者能正常参加活动;(5)β2肾上腺素受体激动剂用量最少,乃至不用;(6)任何药物副作用减至最少(或无);(7)预防发展为不可逆气道阻塞;(8)预防患者发生猝死。本文系滕长青医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者:胸闷难受,呼吸困难,出汗。时间3-5分钟化验、ct检查有轻微肺气肿。造影检查正常。心超检查正常。 属于什么疾病?南京市胸科医院呼吸科滕长青:提供的病史太简单. 您年龄较大,可考虑患心脑血管疾病.请去心血管科就诊,测量血压,若高,控制血压后症状会减轻,检查心电图心率较快的高血压类型者,可在主要降血压药基础上合并用适量用减缓心率的抗高血压药如倍他乐克。高血压2级者可考虑做头颅CT检查有无脑梗塞,若有可静脉用10天扩血管药。若心电图提示心肌缺血可加用扩冠药等。 肺气肿合并炎症可抗炎治疗,吸烟者要减少烟草量或不吸烟。少食油腻、少食盐、不吃糖、八成饱、适度锻炼。对消瘦者可适当放宽。
本讲座主要内容包括:1、 序言2、 动脉硬化的发生、发展原理3、 动脉硬化的早期诊断4、 动脉硬化的早期治疗5、 动脉硬化的早期预防6、 动脉硬化的早期干预7、 血管病变早期检测新技术的应用█ 动脉图 一、 序 言动脉硬化指的是由于早期动脉壁的病变而引起的组织改变,进而致使动脉壁弹性下降,由此产生的局部或大范围的管壁肥厚或变性现象。这种早期病变从血压和血流状态的持续来看,可以说是动脉壁的弹性降低引起了动脉机能的大幅度减弱,也是严重缺血性病症的起因。我们都知道,动脉硬化的发生基本上没有征兆,并且随着年龄的增长而加重。对美国士兵的检查显示,30岁以下的年轻士兵中就已经有了动脉硬化的例子,所以说动脉硬化决不只是中老年人的特有病症,它是一个非常普遍的问题。同时,就人类而言,随年龄的增长动脉硬化几乎是不可避免的,也就是说动脉硬化性高血压也几乎不可避免,只是发病危险因素的有无是疾病进展的关键所在。所以,从这个意义上讲,在诊断动脉硬化疾病的时候,我们一直力求能够尽早诊断出来,排查发病危险因素,及早进行有针对性治疗是非常重要的。从事脑力劳动40岁左右的人群中一半以上个体处于亚健康状态,有1/4个体出现心脑血管疾病的症状,约有10% 罹患较为严重的冠心病,随时可出现心肌梗塞等,却因未早期发现、早期预防和治疗,铸成悲剧。追根到底都是血管惹的祸,其根源是动脉血管粥样硬化。研究证实动脉粥样硬化的发病过程较为缓慢,起病多在青少年,发病多在中老年。动脉硬化早期,机体可无任何症状,仅仅表现为动脉弹性下降、僵硬度增加,随着时间推移和不良生活及环境因素的持续性影响,胆固醇等脂质成分在动脉壁上沉着,造成动脉管壁粥样硬化加重,导致动脉管壁狭窄而出现心绞痛、心肌梗塞,脑中风,甚至猝死等。 二、 动脉硬化的发生、发展原理一般认为,动脉壁增厚、变形或硬化将导致动脉弹性功能下降或机能减退,即动脉硬化。但是这只是动脉硬化的总称,实际上还包含着不同特征,不同发病原理的各种病理状态。按病理学可分为:①粥样硬化;②细小动脉硬化;③Monckeberg型中膜钙化(见表1)。通常所指的动脉硬化多是粥样硬化。⑴粥样硬化(atherosclerosis)粥样硬化常见于大中型动脉如冠状动脉、颈动脉等(表1)。粥样硬化的初期病变指的是在内膜上的脂肪沉积(脂纹、脂肪班),这种现象从15岁以后的年龄段就能出现。继而主要从中膜平滑肌产生的纤维性隆起(纤维斑)增多,在内膜处,脂肪淤积的泡膜细胞增加,从而形成粥瘤(Atheroma)(图1)。结果,在动脉壁上沉着的脂肪被纤维性膜所包裹。这种由脂肪和纤维成分组成的、位于动脉内腔的隆起病变也叫做“斑块”。粥样硬化的发生原理见图2。这些隆起性病变不仅使动脉内壁狭窄,而且在刺激下有时还会发生破裂。一旦破裂,会形成出血、血栓形成而阻塞动脉。这是发生不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的主要原因。所以目前的观点是:引起急性心肌梗死的原因,并非是斑块继续增大堵塞动脉内腔,而是斑块的破裂引起急性心肌梗塞(图3)。 表1 动脉硬化的分类种 类 特 征 好 发 部 位 粥 样 硬 化 大量的脂肪沉积、纤维 大动脉、肾动脉、冠状动脉、脑内atherosclerosis 性隆起、粥瘤的形成 动脉、颈动脉、四肢动脉细 小动 脉硬 化 细小动脉壁的肥厚和内 脑,肾脏实质的动脉,胆囊、胰脏rteriolosclerosiasi 周围、副肾周围、肠系膜等的动脉Monckeberg型中 中膜上的轮状钙沉 股动脉以下的下肢动脉、桡膜钙化硬化 着 动脉、骨盆内动脉等medial calcificsclerosis随着斑块的形成,在病变部位有时也会出现钙化,由粥瘤发展为“复合病变”。钙化可使动脉变硬,失去弹性。动脉硬化在形成脂纹这种初级阶段的时候是可逆的,经治疗,内腔狭窄和斑快可以回缩,但是随着病变的进展,将逐渐成为比可逆性改变。若斑快发生在冠状动脉,会引起心绞痛和心肌梗塞;发生在大动脉会引起大动脉瘤;发生在下肢动脉可以引起闭塞性动脉硬化症;发生在颈动脉和脑血管,则会引起脑梗塞。⑵细小动脉硬化(arteriolosclerosis)细小动脉硬化指的是,小或细的动脉壁变肥厚,使内腔狭窄的疾患(表1)。常见于脑、肾脏、网膜等有细小动脉的部分,主要入侵具有血浆成分的动脉壁。细小动脉硬化后,动脉失去弹性,有时发生囊状扩张,形成小动脉瘤。瘤壁破裂可引发脑出血。与胆固醇相比,高血压与细小动脉硬化的关联更为紧密。⑶Monckeberg 型中膜钙化硬化(Monckeberg’s medial calcific sclerosis)此类型硬化常见于中小动脉(表1)在中膜中会发生显著的钙化,但是内腔并不变得狭窄。这种类型的动脉硬化常见于上、下肢动脉,50岁以上的中老年人多发。由于病变不伴随内腔狭窄,以前在临床上没有得到重视,现在被认为与糖尿病患者、透析患者的病后康复关联很大。发病原因被认为是中膜的平滑肌变性、坏死等引起。⑷危险因素从大量、广泛而深入研究表明,动脉硬化是多病因疾病,即多种因素作用于不同环节所致,这些因素称之为危险因素或易患因素。其中年龄增加、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟被认为是5大危险因素。并且,这些危险因素几项叠加的话,动脉硬化性疾病的发病概率也会成倍增加。近年来,糖耐量异常、高脂血症、高血压、内脏脂肪积蓄型肥胖等生活习惯疾病也显著的增加了动脉硬化性疾病的发病危险性,所以也把他们称之为复合危险因素症候群。这些疾病不仅与遗传有关,还与营养过度、运动不足等不良生活习惯有着很大关系。所以,预防动脉硬化需要重视生活习惯的改善。以下是图1、2、3⑸患者之窗—动脉硬化的危险性说到疾病,病人也许认为{癌症}最可怕。但实际上,因心脑血管疾病死亡和因癌症死亡大致相同。并且,近年来在医疗机构就诊最多的是高血压、缺血性心脏病、脑血管疾病的病例,而这些疾病最重要的原因就是动脉硬化。动脉硬化的发展是无声无息的。发现症状时生活质量(GOL)已经下降,有时甚至会出现猝死。常常令人遗憾的是多数人只是在出现诸如胸闷、胸痛、肢体麻木、偏瘫等症状后,才去医院就医,在医院进行有创的血管造影检查,常常发现其冠状动脉和/或脑动脉和/或颈动脉和/或下肢动脉有严重狭窄,这些已是动脉粥样硬化的晚期表现。三、 动脉硬化的早期诊断1.therosis and sclerosis动脉硬化就是动脉壁部分变厚或是变硬,动脉壁弹性变得低下的状态,即为硬化:sclerosis。动脉壁由内膜、中膜、外膜3层组成。动脉壁内侧顺血流纤维性肥厚、脂质沉积、纤维性硬化巢、粥瘤、甚至钙化、溃疡、血栓等复合物病变形成,被视为粥样硬化:atherosis根据动脉硬化发生的部位不同,可称之为脑动脉硬化、颈动脉硬化、大动脉硬化、冠状动脉硬化。但是实际中并不采取“脑动脉硬化症”、“颈动脉硬化症”、“冠状动脉硬化症”等病名,而采取内脏器官诊断名如:脑梗塞、颈内动脉梗塞、心肌梗塞等。2、症状由于动脉硬化病变进展缓慢,初期没有症状,随着病的发展,超过一定的严重程度的时候才出现临床症状。根据进展了的动脉硬化疾患具有以下急、慢性临床症状。1)疼痛 可以由于各种血管疾病在各个部位引发。所以疼痛部位是诊断的重要依据(表2)。2)肤色异常 呈现色彩异常的代表性疾患如表3所示。3)间歇性破行 间歇性破行常见于闭塞性动脉硬化症和锥管狭窄等疾病。有时也罕见于慢性静脉环流不管等静脉性疾患。4)麻木/冷感 经常伴随缺血。多为闭塞性动脉硬化症的症状之一。表2 可能带来的急性疼痛的动脉硬化性疾患部 位 疾 患头 痛 蛛网膜下腔出血胸 痛 心肌梗塞、主动脉夹层、肺栓塞背部痛 主动脉夹层腹 痛 主动脉瘤破裂、肠系膜动脉栓塞四肢痛 急性主动脉闭塞症表3 与皮肤颜色异常相关的血管疾病色肤异常 病 态 原 因 特 点苍 白 缺 血 动脉闭塞 剧烈的疼痛、麻木、脉搏消失、脉搏减弱、间歇性破行青 紫 静脉血淤 静脉血栓症、 肿胀、疼痛滞 末梢动脉疾病 伴随缺血、Raynaud氏现象发 红 炎症 静脉炎、蜂窝织炎 热感、疼痛、炎症淤血 慢性静脉环流不全 静脉怒张、肿胀、顿痛棕 色 色素沉着 慢性静脉环流不全 慢性缺血、淤血、瘙痒(血色素)3、体症1)脉搏异常 脉搏左右差很大,或是脉搏消失,或是显著减弱的时候,就应该怀疑是供血于该部位的血管狭窄或是闭塞。踝/臂指数(ABPI,也叫ABI或API)可用于诊断闭塞性动脉硬化症:在脚踝上缠绕测定血压用的袖带,来测定胫后骨动脉和足背动脉的脚踝血压。这个值和通常血压计测定出的上臂血压的比就是ABPI(Ankle-brachial pressure index),特别是在诊断闭塞性动脉硬化症方面很有效,ABPI值不足0.9的时候就可以怀疑是狭窄或是闭塞,脚踝关节血压的绝对值补足50mmHg就是重症。2)血管杂音 听诊时有血管杂音应怀疑血管疾病。血管狭窄和扩张均能引发血管杂音。3)角膜老年环 角膜老年环的出现,是高脂血症和动脉粥样硬化症的表现。初发时出现在角膜上下方,逐渐发展成环状。4、检查方法由于动脉硬化的早期发现对治疗有着至关重要的意义,所以当前在较早阶段发现动脉硬化前兆的研究很盛行,并且已经开发出了早期诊断和进展期动脉硬化诊断检查的诸多方法:脉搏波传导速度(PWV)、颈动脉超声波检查、眼底检查、末梢动脉超声波检查、脚踝血压测定、CT扫描、核磁共振血管造影(MRA)、血管造影(数字化)、体温测定仪等。1) PWV PWV是一种利用动脉壁的硬度与两点间的脉搏传导速度相关的原理的检查测评动脉硬化程度的方法。动脉如果硬化,则PWV变快。动脉硬化的相对早期即可出现PWV异常。心脏每跳动一次约为大动脉输送70mg的血液。这时候,从心脏泵出血液的冲击波动传到末梢,这种波动叫做脉搏波,脉搏波在动脉中的传导速度就叫脉搏波传导速(PWV)。随着动脉硬化的进展,动脉将失去伸展性,PWV就会变得越快。由此可见PWV可作为判断动脉硬化程度的一个指标。因此,动脉硬化引起管壁增厚和管腔狭窄致使PWV变快,也就是说动脉硬化发展是导致PWV值变大的病理基础。2 颈动脉超声波检查 是从颈动脉的超声波断层图象来测算出动脉内膜和中膜的厚度的和,也就是颈动脉内膜中膜厚度(IMT)的值,此也是动脉硬化指标的检查方法。多用于有糖尿病伴随发生的动脉硬化诊断时。3)眼底检查 视网膜的细小血管容易发生硬化,可以直接观察到。现在多用眼底照片和荧光眼底造影的方法观察动脉硬化病变程度,通常使用scheieh分类法来判断。4)末梢动脉超声波断层扫描 除颈动脉以外,腹部、下肢近端动脉瘤和末梢动脉闭塞症等诊断中均可使用超声波多普勒方法,尤其是测量血流速度,适用于诊断接近体表的血管病变。5)脚踝血压的测定(ABPI) 在脚踝上缠绕测定血压用的袖带,来测定胫后骨动脉和足背动脉的脚踝血压。这个值和通常血压计测定出的上臂血压的比就是ABPI(Ankle-brachial pressure index),特别是在诊断闭塞性动脉硬化症方面很有效,ABPI值不足0.9时就可以怀疑是狭窄或是闭塞。脚踝关节血压不足50mmHg就是重症。高龄人士、糖尿病、重度吸烟者的ABPI较低。6)CT检查 CT能够清楚地了解血管是否钙化、是否存在血管内血栓、有无瘤样病变等。如果使用造影剂,可以掌握血管病变的更多信息。通常用于脑卒中、冠状动脉、大动脉夹层和大动脉钙化的诊断。7)MRI检查 与CT不同,MRI没有x射线的辐射,对人体损害小。通过MRA(MR血管造影)除了可以检查血管的狭窄、闭塞、扩张、瘤样病变等,也能了解血液的流动状态。8)DSA(Digital Subtraction Angiography:血管造影) 通过注射造影剂显示血管图象的一种检查方法,适用于了解血管的扩张、狭窄、闭塞、侧支循环、血管壁信息等情况。9)红外体表温度测定 这是一种用红外放射照相机拍摄下皮肤发射出来的红外线,然后把皮肤温度的分布图片化的检查,通常使用红外体温测定仪。四、 动脉硬化的早期预防及治疗1、早期治疗的重要性 动脉硬化的危险因素对动脉硬化的进展有很大影响,动脉硬化危险因素的有无很大程度上影响了动脉硬化疾病的发病率和进展速度。在早期治疗阶段可以达到病变缩小、消退,但是病变进展之后是不可逆转的。所以,早期纠正危险因素能够延缓动脉硬化,也能够预防严重的动脉硬化事件如脑梗塞、心肌梗塞等的发生。2、生活习惯的改善 改进生活习惯或进行药物治疗是纠正动脉硬化的主要途径。前者主要是指改善饮食习惯、运动习惯、戒烟酒等。当这些危险因素导致的疾病较轻的时候,应该把重点放在生活习惯的改善上,也就是“一级预防”上面。1) 饮食生活指南表4 预防成人病的饮食生活指南Ф摄取各种食品预防成人病 Ф日常生活中饮食和运动要平衡む主食、主菜、副食都要吃, む现代饮食保健倡导:青年要吃可以一天吃到30种 饱;中年人吃到八分饱;老年む吃多种东西,但不要过量 人吃到七分饱不要偏食 む经常运动吃饭更香Φ少吃盐预防高血压和胃癌 Φ减少脂肪预防心脏病む避免吃咸辣的食品,食盐的 む控制脂肪和胆固醇的摄取摄取量每日6-10克以下 む掌握好动物性脂肪、植物油、む注重制作过程,自然减少食盐 鱼油的平衡使用Φ多吃生蔬菜、黄绿蔬菜预防癌症 Φ多吃食物纤维预防便秘和大肠む每天桌都要生蔬菜、黄绿蔬菜 癌Ф多吸收钙质强健骨骼 む多吃蔬菜、海藻类む从青年时期开始预防骨质舒松症 Ф对甜食要有节制或不加以食用む多吃富含钙质的牛奶、小鱼、海 む控制糖分,预防肥胖藻Ф戒烟、节酒健康长寿む吸烟百害无一利:如增加心脏负荷,引发心绞痛和心肌梗塞;引发癌症和其他生活疾病;影响周围不吸烟人群,尤其是胎儿等。む酒虽好不能多喝,要适度。2) 健康运动指南表5 健康运动指南◆在生活中随意运动 ◆开心快乐地运动◇从走路开始 ◇按照自己的方式运动◇ 每天走30分钟,每次10分钟,每 ◇想办法让自己快乐的运动周2次以上 ◇做喜欢的运动,避免激烈◇速度为微喘的程度。适度出汗能够 强度运动调节体质,降低血糖等 ◆利用运动争取健康◇配合平衡营养和休养◇不忘戒烟,节制饮酒◇家庭成员亲戚朋友相互关心表6 健康修养指导●生活有规律 ●轻松有效地休息○尽早发现自己的压力来源 ○找时间每天休息30分钟不要积累压力 ○有效果的休息是真正的休息○能够轻松睡眠是好睡眠的标志 ○在休闲中体会人生乐趣○平衡工作和休息,提高效率防止 ●在生活中找到自己的绿洲过劳 ○懂得小 的可贵●适度的社交,丰富的人生 ○平衡饮食○快乐的适度参加社会活动 ○接近自然,健康呼吸○在积极的人际关系中生活3、药物治疗生活方式改善对危险因素无影响的时候,我们应当有针对性的使用药物治疗。目前已经有专门针对高血压、糖尿病、高脂血症等疾病的治疗指导:①降压药 利尿剂、β阻滞剂、钙阻断剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂为首选药。糖尿病及其他危险因素同时存在的时候,要更加严格地控制血压。②尿病 经常使用的有经中降血糖药、抑制糖吸收的药物、胰岛素增敏剂、胰岛素。③降脂药 降胆固醇药、中性脂肪降低药等,能够降低心血管疾病的发病率和死亡率。④血小板药 使用阿司匹林和抵克力得等。在延缓血栓形成,预防动脉硬化上效果突出。五、 结束语现阶段我国多数医生都在花大量时间治疗已经患病的病人。我国内科学会、心血管学会、高血压学会、全科医学学会等,在预防心脏病学、脑血管病学领域方面花了大量精力,制订了相关的预防指南,着重于向社会和民众推广早期预防的观念。目前中国受到生活方式欧美化的冲击,造成肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等生活方式病流行,但改变生活方式说起来容易做起来难,所以检查出来早期病变加以控制就特别重要。目前日本东京医科大学已经做到了用PVW来评估动脉硬化程度;用ABI评估动脉狭窄程度。例如日本的医生要让人们知道,在50岁前就应该了解自己的PVW、血压值,特别是吸烟饮酒等不良习惯者。人们容易认为动脉硬化只是发生在中老年人身上,其实在20岁左右,病变就悄悄来临,病变也会悄悄发展,因此从预防观点看,通过动脉硬化检测来早期检查病变,而不要到中老年粥样班快形成之后才进行检查治疗,为之晚唉!现在提倡早期做动脉全身检查的重点人群如下:1、 走路时一走就会脚痛,脚麻无力,停下休息可改善症状着;2、 长期吸烟、饮酒、高血脂、高胆固醇过于肥胖者;3、 高血压、糖尿病患者(要定期做检查);4、 有家族史的人群!血管壁病变及其发生发展所致的管腔病变才是心肌梗塞、中风等各种心脑血管并发症的基础。心脑血管疾病是累及全身的病变,因此整体干预血管病变才是降低各种心脑血管事件和改善患者远期预后的根本措施。故对僵硬度这一亚临床血管病变的深入认识,有助于我们尽早采取积极有效检测、早期发现、选择更为合理的药物并评价其治疗效果,才能从根本上降低致残和致死率。 2008-10-14修改
概述小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer.,SCLC)占所有肺癌的20%左右。近20年来其在肺癌所占比例有所下降,其下降的原因尚不清楚。与非小细胞肺癌(NSCLC)一样,导致SCLC发生最主要的病因也是吸烟。由于SCLC 无论从组织来源、生物学特征及对治疗的反应和预后等方面,都与非小细胞肺癌有明显的差异。首先,在病理组织学方面SCLC是由支气管粘膜基底层的Kulchistky细胞恶变而来,肿瘤细胞有较明显的神经内分泌的分化趋向。因此,在临床上肿瘤伴随综合症(Paraneoplastic Syndromes)的发生率较高;其次,SCLC为各类型肺癌中恶性度最高,其生长最快,许多病人在疾病的早期就出现远处转移。因此,在临床上SCLC的临床过程和疾病的自然病程明显快于非小细胞肺癌(NSCLC)。从而,目前认为SCLC是一种全身性疾病;最后,SCLC的肿瘤细胞分化较低,倍增时间较短。因此,对化疗和放疗敏感。在治疗方面以化疗联合局部放射治疗为主。SCLC的临床路径 1 病理类型 决定SCLC治疗方案之前,必须有肯定的病理依据。因SCLC的细胞学诊断约有20%左、右误差,故应争取组织学诊断。 2 精确临床分期和预测预后 为精确临床分期和预测预后所需要的必备信息包括:完整病历,详细体检,病理切片报告,胸部X片,胸部和上腹部(包括肝和肾上腺)CT,脑MR或增强CT,骨扫描,血电解质,肌酐,尿素氮,肝功能,血、尿常规等。除作为临床研究外,正电子断层扫描(PET)尚不作为SCLC临床分期所必须的常规检查项目。必要时可考虑纵隔镜检查。 3 临床分期 对于SCLC,临床分期标准可采用AJCC/UICC的TNM分期,或美国退伍军人肺癌协会(Aeterans Administration Lung Study Group,VALG)的分期方法,该方法将小细胞肺癌分为局限期(LSCLC)和广泛期(ESCLC)两类。局限期定义为能被一个放射野所包围的病灶,常局限于一侧胸腔和局部淋巴结;广泛期常指病灶扩散至上述区域以外。该分期方法在临床中被广泛采用。但对同侧胸腔积液,对侧纵膈或肺门和锁骨上淋巴结转移的病人是否能分为局限期,目前仍有一些不一致的意见。此后,国际肺癌研究组织(IASLC)又对该分期进行修改,修改后的分期系统采用统一的非小细胞肺癌的TNM分期,将TNM分期系统中I-III期定义为局限期,而TNM分期系统中的IV期定义为广泛期。 SCLC的化疗 1 局限期(LSCLC) 除早期(T1—2NOMO)外,绝大多数患者需要应用化放疗综合性治疗。化疗作为LSCLC的基本治疗,其一线方案为VP-16+DDP(EP)或E+卡铂,化疗疗程数4—6个,化疗剂量E100mg/m2,d1-3+DDP25mg/m2d1-3,3周1个疗程,或E100mg/m2,d1-3,卡铂300mg/m2d1,3周为一个疗程。放疗需要早期参与综合性治疗。(通常在第一疗程化疗完成后就参与),放疗化疗需要同步治疗。强烈建议用脑预防性放疗(PCI)。 2 广泛期(ESCLC)一线化疗方案仍为EP,三药或四药的联合化疗并不优于EP;化疗疗程数为4个。剂量与方法同LSCLC。增加化疗剂量或密度并不增加治疗疗效。对于取得完全缓解的患者也建议行PCI。复发SCLC对于一般情况较好的复发或未控的SCLC患者建议应用二线治疗。由于目前尚无有效的二线化疗方案。因此,二线化疗的选择应根据一线化疗应用情况而定。对于一线化疗有效和末次化疗距肿瘤进展的间隔时间大于3个月者,二线化疗仍可考虑继用原一线化疗方案。反之,二线化疗可考虑应用Topotecan或Topotecan+DDP的化疗。二线化疗也可以应用泰素,泰素帝或健择加或不加铂类化疗。备选方案 SCLC一线方案除EP外,CAV(CTX+ADM+VCR)也可供选择。CAV常见的副作用为神经和心脏毒性。EP的副作用为粒细胞和神经毒性。新的化疗方案 2002年日本学者kazumasa Noda在新英格兰医学杂志上公布了一项针对广泛期小细胞肺癌的随机临床研究的结果,230例广泛期小细胞肺癌病人被随机分配接受顺铂+伊立替康方案(IP)或标准的EP方案治疗。IP方案的缓解率、中位生存期和2年生存率分别为84%、12﹒8个月和19﹒5%;EP方案分别为68%9﹒4个月和5﹒2%。IP方案的生存率优于EP方案(P=0﹒002)。IP方案毒性可耐受,腹泻发生率更高,而EP方案粒细胞减少发生率更高。IP方案还在进一步临床验证中,目前尚不能做为SCLCD的一线方案。
1、2型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标2型糖尿病伴血脂紊乱患者是否需要调脂治疗以及药物治疗的选择等应建立在全面评估心血管事件风险基础之上,因此糖尿病伴高脂血症患者药物治疗前心血管风险的评估至关重要。你是否属于高危人群:女性年龄>55岁、女性绝经期后;糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变,无论LDL-C水平如何均属于极高危人群2型糖尿病患者血脂紊乱的干预均应以治疗性生活方式改变作为基础,而且应该贯穿2型糖尿病治疗始终。治疗性生活方式改变包括饮食调节(减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入,控制碳水化合物的摄入)、增加运动、减轻体重、戒烟、限酒、限盐等。在进行调脂治疗时,应将降低LDL-C作为首要目标,LDL-C的控制目标为:对于心血管疾病高危患者,首选他汀类药物,LDL-C目标值<2.6 mmol/L(100 mg/dl);对于极高危患者,立即选用他汀类调脂药,LDL-C目标值<2.07mmol/L(80 mg/dl)。若经最大耐受剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达到上述治疗目标,建议将LDL-C比基线降低30%-40%作为目标值,也可以合用胆固醇吸收抑制剂等其他调脂药。高TG血症的治疗目标是TG<1.7mmol/L(150 mg/dl),强调首先严格控制血糖,血糖控制后部分患者TG可恢复正常。TG在1.70-2.25 mmol/L,首先开始治疗性生活方式干预;如TG在2.26-4.5 mmol/L,在治疗性生活方式干预的同时开始使用贝特类降脂药。低HDL-C血症的治疗目标是:如伴高LDL-C血症,首要目标仍然是降低LDL-C;HDL-C的治疗目标:男性>1.04 mmol/L(40mg/dl),女性>1.4 mmol/L(50 mg/dl)。可通过治疗性生活方式干预,或选用贝特类药物。混合性高脂血症的治疗目标是:强调首先严格控制血糖,强化治疗性生活方式干预。首要目标仍是降低LDL-C,可首选他汀类调脂药,如LDL-C已达标,TG仍≥2.3 mmol/L改为贝特类或与他汀类合用。如TG>4.5 mmol/L时首选贝特类药物,如果TG<4.5mmol/L,应降低LDL-C水平。2、2型糖尿病患者血脂检测时机及监测频率新诊断2型糖尿病在确诊时均应检测血脂水平,如果血脂正常且无其他心血管疾病风险,在糖尿病治疗过程中每年至少要进行一次血脂水平的检测;如果血脂水平正常但有多种心血管风险因素存在,在诊断糖尿病后应当每3个月监测血脂一次;对于2型糖尿病血脂异常,若仅给予治疗性生活方式干预,建议6-8周后复查血脂,决定是否需调整治疗方案;给予调脂药物治疗的患者,初始治疗4周后应监测血脂水平,若仍未达标,则调整治疗方案,4周后复查;对于血脂水平控制达标的糖尿病患者建议每半年监测一次血脂。3.降脂药物治疗中的若干注意事项除非特别严重的血脂异常,一般不建议联合用药,联合用药时需注意安全性问题,因为联合用药副作用明显增加。例如他汀类和贝特类联用时剂量应小、两药分开服用、严密监测、老年人需谨慎,一旦出现异常、及时停药。相对而言,他汀类和TC吸收抑制剂依折麦布的联用更加安全,临床可以考虑。糖尿病血脂异常经调脂治疗,血脂达标后,仍需小剂量长期维持治疗,以维持正常血脂目标值,从而可以更大临床获益。需避免血脂水平正常后就停用调脂药物,以防止血脂水平的反弹。他汀类降脂药物比较常见的副作用是肝功能损害和肌病的发生,故意定期监测肝功能和肌酸激酶,建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功能,如用药前ALT>正常上限3倍暂不用药;开始治疗后如发生肝功能异常;建议减少他汀类剂量,并在调整治疗方案后半个月再次监测肝功能;如果AST和ALT仍超过正常上限3倍,建议暂停给药,停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。如果肝功能正常,建议每3个月监测一次。用药过程如有肌病症状包括肌肉疼痛或无力等,需立即检测肌酸激酶;如出现肌肉症状,且CK>正常上限5倍即停用他汀类药物;如CK>正常上限3-5倍,每周监测症状和CK水平,如CK逐渐升高,应减药或停药。贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应。长期服用贝特类时,需要警惕药物引起的肝、肾功能损害,因此在治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能;个别患者服药后也有可能发生药物性横纹肌溶解症,若有上述症状,则应该立即检测血CK水平。另外,有胆囊疾病史、患胆石症的患者禁用,因为此药可增加TC向胆汁的排泌,从而引起胆结石,需要注意。饮食及生活方式治疗固然重要,但药物治疗万不可缺。
患者提问:疾病:吃了缬沙坦氢氯噻嗪片后,浑身不舒服。病情描述:2003年出现头痛,头晕。 到江苏省人民医院就诊后医生诊断高血压,血压175/110。吃了降压零,有效果,血压回复正常! 后来血压控制不理想,又上去了,2015年1月到南京军区总院,检查血压为181/110,吃了缬沙坦氢氯噻嗪片后,血压156/100,有时149/90.有效果。但吃了这个药后,头痛、肌肉痛、乏力、吃饭不香,浑身不舒服。希望提供的帮助:能否换换副作用小的并对其他器官没有什么危害降压药。所就诊医院科室:南京军区总院 心内科治疗情况:时间:2000-07-002009-10-00医院科室:未填写未填写治疗过程:甲状腺癌切除并做了碘131.用药情况:药物名称:优加乐服用说明:一天一次,每次150mg或135.5mg,服5-6年了,没有不适反应。南京市第二医院老年病科滕长青回复: 按照你既往血压的高度,要联合使用降压药,就是要至少两种一起服用,如果有心慌或心率>80次/分,还要加用倍他乐克。如果下肢没有浮肿,心脏功能正常,加之你年龄不大,不一定要服用利尿剂(氢氯塞嗪片)。建议:本磺酸氨氯地平5毫克(每早服用)+颉沙坦80毫克(每早服用)+如果心率在80-90次/分,每早加服12.5毫克的倍他乐克+如果胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇高,要加服降低血脂的药物,并同时服用阿司匹林。请及时化验甲状腺功能,可以做颈部血管B超,了解有无斑块形成。
定义:临床上心电图R波代表心室复极,如果上升不良表示心室电压降低。各种引起心室电压下降的原因均可诱发R波递减(PRWP)。临床多考虑与前壁、前间壁微小面积梗塞有关。相反,R波升高见于各种引起肺动脉高压或早期复极的疾病,多见于COPD、肥厚性心肌病等。临床意义:1、心脏急性损伤与PRWP往往急性损伤区表现传导阻滞,导致R波上升速度减慢、QRS波时间增宽、室壁激动时间延长大于0.45s .此时R波递减的前壁、前间壁心梗的检出率40%左右,临床价值较大。且无Q波心梗ST段抬高中PRWP发生率高于有Q波型;2、心脏损伤后与PRWP陈旧性前壁心梗R波递减非常常见,发生率亦为40%左右;3、心肌炎与PRWP为什么年轻人入职体检时很多人出现PRWP,考虑与心肌炎的心肌部分肥厚、左室损伤、心包炎症、心包积液等有关。急性期与后遗症期均不同程度存在PRWP,只有心肌修复较好的情况下这种情况不存在;4、其他器质性疾病与PRWP高血压、肺心病、胸膜炎、胸膜增厚黏连、气胸、胸壁肿瘤(包括乳腺增生、肿瘤)、甲亢性心脏病、酒精性心脏病、风湿性心脏病、贫血性心脏病等均会发生PRWP;5、功能性又叫可逆性PRWP 例如剧烈运动、疲劳、嗜酒、睡眠不足、精神紧张、发热、一过性低血糖、右位心、导联放置错误、怀孕等也可暂时表现为PRWP。